指定居宅介護支援事業者の指定及び運営指導等に関する各種様式について

1. 電子申請届出システムへのログイン
   「電子申請届出システム」を利用する申請・届出については、下記リンクからログインしてご利用ください。
   　　電子申請届出システムログイン
   
   下記のマニュアルはシステムログインのリンク先ヘルプに掲載されています。
   • 操作マニュアル_(介護事業所向け)
   • 操作ガイド_(介護事業所向け)
   • 電子申請届出システムの利用にあってのG ビズID の運用について
2. G ビズIDの取得
   システム利用には「G ビズID」を使用します。
   
   • G ビズID の取得は、システムログインのリンク先で「G ビズID を作成する」から可能です。
   • G ビズID の取得については、「G ビズID クイックマニュアル Prime 編」を確認、準備の上、行うようお願いいたします。「G ビズID を作成する」クリック後の「利用者マニュアル」に掲載されています。

1. 提出書類チェック表（新規・更新）
   • 指定申請書類チェックリスト（居宅介護支援事業者）
2. 申請書・届出書 　 　 　 　 　 　 　
   

   申請・届出の区分	様式	提出期限
   新規申請	指定(新規)申請書（居宅介護支援）	指定開始希望日の２か月前
   更新申請	指定(更新)申請書(居宅介護支援)	指定有効期間満了の１か月前
   変更届	変更届出書(居宅介護支援）	変更のあった日から１０日以内
   休止・廃止届	休止・廃止届出書（居宅介護支援）	休止・廃止をする日の１か月前
   再開届	再開届出書(居宅介護支援）	変更のあった日から１０日以内 ※届出は１０日以内と定められていますが、再開前にご相談ください。

   ※電子申請届出システムを利用する場合、上の表の申請書・届出書は、システム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。


3. 付表
   • 付表10【指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項】
   ※電子申請届出システムを利用する場合、付表は、システム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。

1. 新規申請・更新申請時
   ※　２．の「指定申請書類チェックリスト」をご確認の上、添付書類の提出をお願いします。


2. 変更届時
   　変更届出書の添付書類をご確認の上、添付書類の提出をお願いします。


3. 参考様式
   【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
   【参考様式2】管理者経歴書
   【参考様式3】平面図
   【参考様式4】設備・備品等に係る一覧表
   【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
   【参考様式6】法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面
   【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
   【参考様式7-2】介護支援専門員名簿（変更用）

届出に係る加算等については、加算を算定する前月の１５日までに届出が必要です。
また、各様式のほか、新たに取得する加算の要件を満たす根拠資料の添付をお願いします。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
別紙1-1_体制等状況一覧表（居宅介護支援）
別紙10_特定事業所加算等に係る届出書

参考資料1

R3サービスコード表（介護）

参考資料2

R3サービスコード表（介護予防）

参考資料3

R3サービスコード表（地域密着型・予防含む）

【事前提出書類】

運営指導の事前提出期限につきましては、実施日の７日前までに提出をお願いいたします。

・事業者指導調査資料
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・人員基準チェックシート
・自己点検シート(報酬)
※運営指導の際、上記の事前提出書類の他に、勤務状況が確認できる出勤簿や、介護支援専門員証、研修修了証、雇用契約書等の写しや、基準で定められているマニュアル、ケアプランやプランに係る書類、請求状況等も確認します。

【指導後提出書類】
・改善報告書（運営指導）
※指摘事項があった場合に提出をお願いします。

課題分析標準項目（23項目）
課題整理総括表
自己点検シート（ケアプラン点検用）

運営規程（居宅介護支援）作成例
重要事項説明書（居宅介護支援）作成例
※　新規申請時など、運営規程・重要事項説明書を作成する際の参考にしてください。
※　運営規程を変更した場合には、変更届出書を市に提出する必要があります。