物件設置（変更）許可申請書（様式第１２号）

申請書データ

添付書類

(1)案内図（朱書）
(2)公図写（朱書）
(3)寄付申込書（寄付をする場合に提出）
(4)図面（縦横断図・平面図、施工部朱書）
(5)写真（施工予定箇所を朱書）
(6)自治会長承諾書（道路工事を伴う場合）
(7)土木工事施工協議書（道路工事を伴う場合）
(8)道路占用許可申請書（道路工事を伴う場合）

受付窓口と受付時間

三島市役所　中央町別館３階　下水道課　８時３０分～１７時１５分

問い合わせ先

下水道課　電話：055-983-2662

申請書用紙印刷サイズ

Ａ４

記入上の注意

＊道路占用許可申請について
　申請者が物件を維持管理する場合は、道路管理者へ道路占用許可申請をすること。
　ただし、物件を寄付する場合、市道については、下水道管理課から土木課へ工事の協議をする。
　また、県道・国道については、下水道管理課から各道路管理者へ道路占用許可申請をする。

申請手数料等

なし

必要部数

道路工事を伴う場合は３部、宅内工事のみの場合は２部提出してください。