誓約書（交通事故以外）

概要

交通事故以外の第三者行為によってケガをし、国民健康保険証を使って治療を受けた場合に提出してください。

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所1階　保険年金課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

保険年金課国保係　電話：055-983-2604

申請書用紙印刷サイズ

Ａ4

記入上の注意

加害者が記入してください

下記記入例をご参照ください。

誓約書（交通事故以外）（記入例）