特定疾病認定申請書

概要

下記の疾病により治療を受ける場合、申請により医療費が軽減されます。

• 人工透析を必要とする慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固８因子障害又は先天性血液凝固第９因子障害（いわゆる血友病）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所１階保険年金課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

国保係

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

下部の意見書欄は医療機関に記入・押印をしてもらってください。

下記記入例をご参照ください。

特定疾病認定申請書（記入例）

お渡しするもの

特定疾病療養受療証