|
1 申請者氏名,2 生年月日,3 性別,4 年齢,5 郵便番号,6 情報提供同意,7 電話番号,8 現住所,9 前回要介護認定結果,10 前回認定結果有効期間,11 被保険者区分,12 医療保険者名,13 医療保険者番号,14 医療保険者証記号,15 医療保険者証番号,16 医療保険者証枝番,17 申請区分,18 特定疾病名,19 処理区分,20 調査区分,21 調査機関名,22 調査機関管理番号,23 調査機関種別,24 調査員名,25 調査員管理番号,26 調査実施年月日,27 主治医意見書記入日,28 主治医管理番号,29 主治医氏名,30 主治医医療機関名,31 医療機関郵便番号,32 医療機関住所,33 医療機関電話番号,34 審査会番号,35 合議体番号,36 審査会場,37 審査会場地区番号,38 審査会場地区名,39 審査会開始年月日,40 審査会終了年月日,41 審査会出席委員,42 一次判定結果,43 基準時間,44 二次判定結果,45 一次判定日,46 二次判定日,47 審査会意見,48 前回の一次判定結果,49 前回の一次判定日,50 前回の二次判定日,51 申請代行区分,52 管理番号,53 保険者番号,54 被保険者番号,55 申請区分（申請時）,56 申請区分（法令）,57 現在のサービス区分,58 施設利用状況,59 身体機能・起居動作（調査特記事項）,60 生活機能（調査特記事項）,61 認知機能（調査特記事項）,62 精神・行動障害（調査特記事項）,63 社会生活への適応（調査特記事項）,64 過去14日間にうけた特別な医療について（調査特記事項）,65 日常生活自立度（調査特記事項）,66 一次判定情報,67 意見書記入日,68 最終診察日,69 意見書作成回数,70 他科受診の有無,71 傷病に関する意見,72 特別な医療,73 心身の状態に関する意見,74 生活機能とサービスに関する意見,75 特記すべき事項
|
