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1 被保険者氏名,2 介護認定申請受付年月日,3 受付番号,4 申請区分,5 申請者,6 調査員氏名,7 調査日時,8 調査場所,9 委託調査,10 申請日（介護認定）,11 介護保険被保険者番号,12 医療保険保険者名,13 医療保険者番号,14 医療保険被保険者証記号,15 医療保険被保険者証番号,16 医療保険被保険者証枝番,17 生年月日,18 性別,19 住所及び連絡先,20 前回の認定状況,21 主治医医療機関名,22 医師名,23 医療機関住所及び連絡先,24 入所施設,25 特定疾病名,26 申請者氏名,27 被保険者との関係（申請者）,28 申請者住所及び連絡先,29 被保険者に関する連絡先,30 提出代行者名称,31 提出代行者住所及び連絡先,32 被保険者氏名（介護認定情報開示に関する同意欄」）,33 被保険者区分,34 申請区分,35 前々回要介護度,36 市町村名,37 医療機関番号,38 一次判定結果,39 二次判定結果,40 認定有効期間,41 要介護認定等基準時間,42 中間評価項目得点,43 日常生活自立度,44 認知機能・状態の安定性の評価結果,45 現在のサービス利用状況,46 主治医意見書項目,47 認定調査項目,48 主治医意見書記入日,49 同意欄（主治医意見書が介護サービス計画作成に利用されることに対する同意）,50 最終診察日,51 意見書作成回数,52 他科受診の有無,53 傷病に関する意見,54 特別な医療,55 心身の状態に関する意見,56 生活機能とサービスに関する意見,57 特記すべき事項（主治医意見書）,58 特記事項,59 家族構成
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