介護保険被保険者証等再交付申請書

概要

介護保険被保険者証・介護保険負担割合証・介護保険負担限度額認定証を再発行する際に提出していただく申請書です。

申請書データ

受付窓口と受付時間

三島市役所１階　介護保険課　８時３０分～１７時１５分

問い合わせ先

介護保険課介護保険係　055-983-2607

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

申請者はご本人様、もしくはご家族様としてください。 (ケアマネージャーや施設職員は申請できません)

★平成28年1月より、申請書には個人番号を記載していただくようになりました。申請時の確認事項については下記のとおりとなっておりますので、ご協力をお願いいたします。

1．ご本人様が申請される場合
　●ご本人様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
　　　※　写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
　●個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

2．ご家族様が申請される場合
　●代理権確認書類(委任状・ご本人様の医療保険証など)
　●ご家族様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
　　　※　写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
　●ご本人様の個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

3．ご本人もしくはご家族が記載した申請書をケアマネージャーが窓口へ提出する場合
　●個人番号が見えないように申請書を封筒に入れ、上記1・2の書類の写しを同封して提出してください。
　　　※　ケアマネージャーは個人番号を含め、内容の確認・追記はできません。

申請手数料等

無料