介護保険負担限度額認定申請書

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所1階 介護保険課　8時半～17時15分

問い合わせ先

介護保険課　介護保険係　電話：055-983-2607

申請書用紙印刷サイズ

Ａ４

記入上の注意

★平成28年1月より、申請書には個人番号を記載していただくようになりました。申請時の確認事項については下記のとおりとなっておりますので、ご協力をお願いいたします。

1．ご本人様が申請される場合
　●ご本人様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
　　　※　写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
　●個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

2．ご家族様が申請される場合
　●代理権確認書類(委任状・ご本人様の介護保険証など)
　●ご家族様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
　　　※　写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
　●ご本人様の個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

3．ご本人もしくはご家族が記載した申請書をケアマネージャーが窓口へ提出する場合
　● 個人番号が見えないように申請書を封筒に入れ、上記1・2の書類の写しを同封して提出してください。 　　　
　　　※　ケアマネージャーは個人番号を含め、内容の確認・追記はできません。